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申请表

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国产特殊用途化妆品卫生行政许可




   







   

产品名                           

国家食品药品监督管理局

1、本申请表可从国家食品药品监督管理局网站上下载使用。

   网址:HTTP//WWW.SFDA.GOV.CN

2、本表申报内容及所有申报资料均须打印

3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。

4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理规定。

5、产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别,如防晒、育发等。

6、申报时应同时提交与纸质申请表数据一致的电子表格。


产品名称



产品类别



生产企业

名称



地址


邮编



联系电话


联系人



生产企业

卫生许可证编号


有效期

截至           


委托代理单位

名称



   



联系电话


联系人



   


   



保证书

本产品生产企业保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,复印件和原件一致,所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。

                                                                

                生产企业(签章)              法定代表人(签字)

      

                       

             


所附资料(请在所提供资料前的内打“√”

1、国产特殊用途化妆品卫生行政许可申请表

2、省级卫生监督部门出具的生产卫生条件审核意见

3、申请育发、健美、美乳类产品的,应提交功效成份及使用依据

4、企业标准

    5、经认定的化妆品检验机构出具的检验报告及相关材料

6、代理申报的,应提供委托代理证明

7、可能有助于产品评审的其它资料

8、另附未启封的样品1


如果实际生产企业与上述生产企业不同,或存在多个实际生产企业的,请填写此项。

产品实际生产企业名称:

产品实际生产企业地址:

产品实际生产企业卫生许可证编号:

生产企业与产品实际生产企业之间的关系   委托生产同属一个集团

其它需要说明的问题:















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